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Informations complémentaires

Lieu de naissance

Nom de naissance

Pratique de l’aviron en compétition

Certificat médical autorisant la pratique de l’aviron en loisir et/ou en compétition

Date du certificat médical

Attestation de santé

Permis bateau

Compétences que vous pourriez apporter au club (bricolage, peinture, comptabilité...)

Véhicule avec attache remorque

Attestation de secourisme

Année d'obtention de l'attestation de secourisme

Justificatif tarif réduit

Contact en cas d'urgence

Nom et prénom

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Représentant légal si nécessaire (mineur et majeur protégé)

Nom, prénom

Qualité

Adresse postale

Téléphone

Adresse mail

Capacité à nager 25 mètres

Pour les majeurs, je certifie savoir nager 25 m

Pour les mineurs, certificat de natation

Engagements et autorisations

Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur et de sécurité

Je m'engage à respecter :

les consignes données par les responsables, chef de bord et responsable de créneau

les statuts, règlements intérieur et de sécurité

Autorisation parentale (pour mineur) :

J'autorise le club à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer toute intervention d’urgence, le cas échéant à l'hôpital le plus proche.

J'autorise le club à transporter mon enfant pour les besoins de la pratique de l’aviron (animations, compétitions, stages…).

J’autorise le club à laisser mon enfant rentrer seul des différents sites de pratique.

J’autorise tout préleveur agréé, à procéder à tout prélèvement par technique invasive lors d’un contrôle antidopage sur mon enfant

Droit à l’image pour le club

J’autorise la FFA ou une structure affiliée, à utiliser mon image ou l’image de mon enfant pour sa promotion.

J’autorise le club à utiliser mon image ou l’image de mon enfant (photos ou vidéos) pour sa promotion.

J’autorise la FFA à diffuser mes coordonnées selon la loi Informatique et liberté du 06/01/1978

J’autorise le club à activer le lien « Ma Petite Sponso » en souscrivant ma licence

Assurance MAIF-FFA

J'atteste avoir pris connaissance

de la possibilité de souscrire une garantie complémentaire I. A. Sport+

des conditions et des garanties d'assurance

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